Les frais administratifs santé sont devenus l’actionnaire majoritaire silencieux de la médecine américaine. Les États-Unis dépensent désormais environ mille milliards de dollars par an en gestion administrative de la santé[s], un montant qui représente environ vingt-deux pour cent des dépenses totales de santé. Pour donner une idée de l’ampleur : cette somme dépasse ce que l’Amérique consacre au traitement des maladies cardiovasculaires et des cancers réunis[s].
Il ne s’agit pas d’un dysfonctionnement du système. C’est le système. Lorsque les hôpitaux dépensent près du double en frais administratifs santé qu’en soins directs aux patients[s], la question n’est plus de savoir si le système de santé américain est inefficace. La question est de savoir qui profite de cette inefficacité.
Les frais administratifs santé en chiffres
Les données brutes sont accablantes. Les dépenses de santé aux États-Unis ont atteint cinq mille trois cents milliards de dollars en 2024[s], soit dix-huit pour cent du produit intérieur brut. Les Américains dépensent 14 775 dollars par personne pour la santé, soit près du double de la moyenne de 7 860 dollars observée dans les pays riches comparables[s].
Où passe cette prime? Une analyse du Commonwealth Fund révèle que les frais administratifs santé constituent le principal facteur de dépassement des dépenses américaines par rapport aux autres pays. Les coûts administratifs liés à l’assurance représentent environ 15% de ce surplus, tandis que la charge administrative des prestataires en ajoute 15 autres[s]. Ensemble, les frais administratifs santé expliquent à eux seuls près d’un tiers de l’écart de coût entre les États-Unis et le reste du monde.
Les chiffres concernant les hôpitaux sont particulièrement édifiants. Une analyse de Trilliant Health portant sur les rapports de coûts des Centres pour les services Medicare et Medicaid a révélé qu’en 2023, les hôpitaux ont dépensé 687 milliards de dollars en frais administratifs santé, contre 346 milliards en soins directs aux patients[s]. Soit un ratio d’environ deux pour un. Pour chaque dollar consacré au traitement d’un patient, près de deux dollars alimentent l’appareil bureaucratique qui l’entoure.
La tendance aggrave encore la situation. Entre 2011 et 2023, les frais administratifs santé ont augmenté de 87,2%, dépassant la croissance de 75,4% des dépenses en soins directs aux patients[s]. L’empire du papier s’étend plus vite que la médecine elle-même.
L’arnaque de l’autorisation préalableExigence des assureurs de santé que les médecins obtiennent une approbation avant de fournir certains traitements ou médicaments.
Rien n’illustre mieux ce dysfonctionnement que l’autorisation préalable, ce processus par lequel les compagnies d’assurance exigent une approbation avant de couvrir un traitement. Selon l’enquête 2024 de l’Association médicale américaine, 93% des médecins déclarent que l’autorisation préalable retarde l’accès aux soins nécessaires[s].
La charge temporelle est considérable. Les médecins et leur personnel passent en moyenne environ 13 heures par semaine à gérer les demandes d’autorisation préalable[s]. C’est du temps qui n’est pas consacré aux patients. Cela représente près de deux jours complets par semaine passés à convaincre les assureurs de laisser les médecins exercer leur métier.
L’ironie la plus cruelle: la plupart des refus sont injustifiés. Un rapport de 2018 de l’Inspecteur général du Département de la santé et des services sociaux a révélé que 75% des refus de soins dans le cadre de Medicare Advantage sont finalement annulés en appel[s]. Les refus ne protégeaient personne des soins inutiles. Ils ne faisaient qu’extraire du temps, de l’argent et de l’énergie du système, créant des retards qui s’avèrent parfois mortels.
Entre 2022 et 2023, les refus de soins ont augmenté de 20,2% pour les demandes commerciales et de 55,7% pour celles de Medicare Advantage[s]. La machine à refuser s’emballe.
Le complexe industriel de la facturation
Une étude de McKinsey a révélé que les hôpitaux et les systèmes de santé dépensent environ 40 milliards de dollars par an rien qu’en facturation et recouvrement[s]. Le Projet Hamilton estime que les frais administratifs santé par demande varient de 20 dollars pour une consultation en médecine générale à 215 dollars pour une intervention chirurgicale en hospitalisation[s].
À titre de comparaison: en Ontario, au Canada, le remboursement total pour une consultation de routine, couvrant à la fois les soins cliniques et tous les frais administratifs, s’élève à environ 34 dollars[s]. Le coût administratif d’une admission chirurgicale aux États-Unis dépasse donc de six fois ce que le Canada paie pour une consultation complète en médecine générale. Ces frais administratifs santé excessifs illustrent parfaitement l’inefficacité du système américain.
Cet écart existe parce que le Canada fonctionne avec un système de paiement unique. Les États-Unis, eux, comptent des centaines d’assureurs privés, chacun avec ses propres règles, ses propres formulaires, ses propres exigences d’autorisation préalable et ses propres codes de facturation. Une étude de 2019 publiée dans le Journal of the American Medical Association sur le gaspillage dans les dépenses de santé a estimé que la complexité administrative coûte 265,6 milliards de dollars par an, ce qui en fait la principale source de gaspillage dans le système de santé américain[s].
Medicare montre ce qui est possible
Nous n’avons pas besoin de spéculer sur les alternatives. Medicare démontre qu’une administration publique peut fonctionner avec une fraction des frais généraux des assurances privées. Selon les administrateurs de Medicare, les dépenses administratives pour le régime traditionnel représentent environ 1,4% des dépenses totales[s].
Les assureurs privés, eux, affichent des frais administratifs de 12 à 20%, selon le segment de marché[s]. Le marché individuel est le plus élevé, avec 20%; les grands contrats collectifs se situent autour de 11%. Même les assureurs privés les plus efficaces dépensent environ huit fois plus en administration, proportionnellement, que Medicare. Cette différence met en lumière l’impact des frais administratifs santé sur l’ensemble du système.
Le contre-argument et ses limites
Les défenseurs du système actuel soutiennent qu’une partie des dépenses administratives sert des objectifs légitimes. Le contrôle de l’utilisation peut éviter des procédures inutiles. La détection des fraudes protège le système. Les rapports sur la qualité améliorent les résultats. Ces fonctions nécessitent du personnel et des infrastructures.
C’est vrai, dans une certaine mesure. Un coût administratif nul n’est ni possible ni souhaitable. La question est de savoir si les frais administratifs santé aux États-Unis ont un quelconque rapport avec la valeur qu’ils apportent.
Lorsque 75% des refus sont annulés, le processus de refus ne prévient pas le gaspillage. Il le crée. Lorsque les médecins passent près de deux jours par semaine à remplir des formulaires au lieu de soigner des patients, cette charge administrative n’améliore pas les soins. Elle les dégrade. Lorsque le coût total du gaspillage dans le système de santé américain atteint 760 à 935 milliards de dollars par an, soit environ 25% de l’ensemble des dépenses[s], le système a clairement dépassé tout seuil raisonnable.
Qui en profite
Les frais administratifs santé ne disparaissent pas dans la nature. Ils alimentent des bénéficiaires bien précis: les actionnaires des compagnies d’assurance, les dirigeants des sociétés de facturation, les fournisseurs de dossiers médicaux électroniques, les gestionnaires d’avantages pharmaceutiques et tout l’appareil d’intermédiaires qui s’est développé entre les patients et les soins.
Le séminaire du Penn Leonard Davis Institute a noté que sur les mille milliards de dollars de dépenses administratives annuelles, seuls 80 milliards représentent les coûts du gouvernement fédéral. Les 920 milliards restants transitent par les payeurs privés, les prestataires, les hôpitaux et les médecins[s]. Ces acteurs n’ont guère intérêt à simplifier le système, car la simplification réduirait leurs revenus.
Le système de santé américain a évolué vers un modèle où les frais administratifs santé rivalisent avec les coûts des services cliniques eux-mêmes. La compagnie d’assurance, le service de facturation de l’hôpital, l’examinateur des autorisations préalables, le spécialiste des appels, le consultant en codage et l’agence de recouvrement prennent tous leur part avant qu’un seul dollar n’atteigne les soins cliniques.
À quoi ressemblerait le changement
Le docteur Ezekiel Emanuel, l’un des architectes de l’Affordable Care Act, a identifié la simplification administrative comme une opportunité clé. Il a souligné qu’environ 250 milliards de dollars de transactions financières, spécifiquement les facturations et les paiements, pourraient être considérablement simplifiés[s].
Le Projet Hamilton estime que des réformes ciblant la soumission des demandes, l’autorisation préalable et les rapports sur la qualité pourraient permettre d’économiser environ 50 milliards de dollars par an[s]. McKinsey a projeté des économies potentielles allant jusqu’à 265 milliards de dollars grâce à la simplification administrative[s].
Réduire les frais administratifs santé ne nécessite pas un système de paiement unique, bien que celui-ci les éliminerait automatiquement. Il faut une standardisation: des codes de facturation uniformes, une autorisation préalable simplifiée, des dossiers électroniques interopérables et des pénalités pour les payeurs dont les taux de refus n’ont aucun rapport avec la pertinence clinique.
La volonté politique pour de telles réformes a historiquement fait défaut. Les parties prenantes qui profitent de la complexité disposent de ressources pour la défendre. Mais les chiffres deviennent intenables. Les dépenses de santé sont passées de 5% du produit intérieur brut en 1960 à 18% aujourd’hui[s]. À ce rythme, la paperasserie finira par dévorer le patient.
La question à mille milliards de dollars n’est pas de savoir si le système de santé américain peut se permettre de s’attaquer à son inflation administrative. La question est de savoir s’il peut se permettre de ne pas le faire. La réduction des frais administratifs santé est devenue une nécessité absolue pour préserver l’accès aux soins.
