Los costos administrativos en salud se han convertido en el accionista mayoritario silencioso de la medicina estadounidense. Estados Unidos ahora gasta aproximadamente un billón de dólares anuales en costos administrativos en salud[s], cifra que representa cerca del 22 % del gasto total en salud. Para ponerlo en perspectiva: esa suma supera lo que el país destina al tratamiento de enfermedades cardiovasculares y cáncer combinadas[s].
Esto no es un error del sistema. Es el sistema. Cuando los hospitales gastan casi el doble en costos administrativos que en atención directa al paciente[s], la pregunta ya no es si el sistema de salud estadounidense es ineficiente. La pregunta es quién se beneficia de esa ineficiencia.
Los costos administrativos en salud en cifras
Las cifras brutas son abrumadoras. El gasto en salud en Estados Unidos alcanzó los 5,3 billones de dólares en 2024[s], lo que representa el 18 % del producto interno bruto (PIB). Los estadounidenses gastan 14.775 dólares por persona en salud, casi el doble del promedio de 7.860 dólares en naciones ricas comparables[s].
¿A dónde va ese sobrecosto? Un análisis del Commonwealth Fund reveló que los costos administrativos en salud representan el componente más grande del gasto excesivo de Estados Unidos en comparación con otros países. Los costos administrativos relacionados con seguros explican aproximadamente el 15 % del exceso, mientras que la carga administrativa de los proveedores añade otro 15 %[s]. En conjunto, la administración por sí sola explica casi un tercio de por qué la salud en Estados Unidos cuesta tanto más que en cualquier otro lugar.
Las cifras hospitalarias son particularmente reveladoras. Un análisis de Trilliant Health sobre los informes de costos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) encontró que, en 2023, los hospitales gastaron 687.000 millones de dólares en costos administrativos, en comparación con 346.000 millones en atención directa al paciente[s]. Eso equivale a una proporción de aproximadamente 2:1. Por cada dólar que se destina a tratar a un paciente, casi dos dólares van a parar al aparato burocrático que rodea ese tratamiento.
La tendencia empeora el panorama. Entre 2011 y 2023, los costos administrativos crecieron un 87,2 %, superando el aumento del 75,4 % en el gasto en atención directa al paciente[s]. El imperio del papeleo se expande más rápido que la medicina misma.
El negocio de la autorización previaRequisito de los aseguradores de salud de que los médicos obtengan aprobación antes de proporcionar ciertos tratamientos o medicamentos.
Quizá nada ilustre mejor la disfunción que la autorización previa, el proceso mediante el cual las compañías de seguros exigen aprobación antes de cubrir tratamientos. Según la encuesta de la Asociación Médica Estadounidense (AMA) de 2024, el 93 % de los médicos reporta que la autorización previa retrasa el acceso a la atención necesaria[s].
La carga de tiempo es considerable. Los médicos y su personal dedican un promedio de aproximadamente 13 horas semanales a gestionar solicitudes de autorización previa[s]. Ese es tiempo que no se pasa con los pacientes, casi dos días completos a la semana dedicados a convencer a las aseguradoras de que permitan a los médicos ejercer la medicina.
La ironía más cruel: la mayoría de las negativas son erróneas. Un informe de 2018 de la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos encontró que el 75 % de las negativas de atención en Medicare Advantage son finalmente revocadas en apelación[s]. Las negativas no protegían a nadie de tratamientos innecesarios. Simplemente extraían tiempo, dinero y energía del sistema, creando demoras que a veces resultan fatales.
Entre 2022 y 2023, las negativas de atención aumentaron un 20,2 % en reclamaciones comerciales y un 55,7 % en reclamaciones de Medicare Advantage[s]. La máquina de negativas se acelera.
El complejo industrial de la facturación
Un estudio de McKinsey encontró que los hospitales y sistemas de salud gastan aproximadamente 40.000 millones de dólares anuales solo en facturación y cobros[s]. El Proyecto Hamilton estima que los costos administrativos en salud por reclamación oscilan entre 20 dólares por una visita de atención primaria y 215 dólares por un procedimiento quirúrgico hospitalario[s].
Para comparar: en Ontario, Canadá, el reembolso total por una visita rutinaria, que cubre tanto la atención clínica como todos los costos administrativos, es de aproximadamente 34 dólares[s]. El costo administrativo de una admisión quirúrgica en Estados Unidos supera en más de seis veces lo que Canadá paga por un encuentro completo de atención primaria.
Esta disparidad existe porque Canadá opera con un sistema de pagador únicoModelo de financiación sanitaria en el que un único organismo público recauda y paga todos los costes de atención médica.. Estados Unidos tiene cientos de aseguradoras privadas, cada una con reglas distintas, formularios diferentes, requisitos de autorización previa distintos y códigos de facturación variados. Un estudio de 2019 en la revista JAMA sobre el desperdicio en la atención médica encontró que la complejidad administrativa cuesta 265.600 millones de dólares anuales, lo que la convierte en la mayor categoría de desperdicio en la salud estadounidense[s].
Medicare muestra lo que es posible
No necesitamos especular sobre alternativas. Medicare demuestra que la administración pública puede operar con una fracción de los costos administrativos de los seguros privados. Según los Fideicomisarios de Medicare, los gastos administrativos del Medicare tradicional representan aproximadamente el 1,4 % de los gastos[s].
Las aseguradoras privadas operan con un 12 % a 20 % de costos administrativos, dependiendo del segmento del mercado[s]. El mercado individual registra los costos más altos, con un 20 %; los planes de grupos grandes logran alrededor del 11 %. Incluso las aseguradoras privadas más eficientes gastan aproximadamente ocho veces más en administración, en proporción, que Medicare.
Parte de esta diferencia es estructural. Medicare no necesita comercializar a los clientes ni mantener rendimientos para los accionistas. Pero gran parte de la diferencia refleja la ineficiencia fundamental de procesar reclamaciones entre cientos de pagadores con sistemas incompatibles. Los costos administrativos en salud se multiplican cuando cada capa añade fricción y sobrecarga.
El contraargumento y sus límites
Los defensores del sistema actual argumentan que parte del gasto administrativo cumple propósitos legítimos. La revisión de utilizaciónProceso por el cual los aseguradores evalúan si un tratamiento médico propuesto es necesario antes de aprobar su cobertura. puede prevenir procedimientos innecesarios. La detección de fraudes protege al sistema. Los informes de calidad mejoran los resultados. Estas funciones requieren personal e infraestructura.
Esto es cierto hasta cierto punto. Un costo administrativo cero no es posible ni deseable. La pregunta es si los costos administrativos en salud en Estados Unidos guardan alguna relación con el valor que proporcionan.
Cuando el 75 % de las negativas son revocadas, el proceso de denegación no está evitando el desperdicio. Lo está creando. Cuando los médicos dedican casi dos días a la semana al papeleo en lugar de a los pacientes, esa carga administrativa no está mejorando la atención, la está degradando. Cuando el costo total del desperdicio en la salud estadounidense alcanza entre 760.000 y 935.000 millones de dólares anuales, lo que representa aproximadamente el 25 % de todo el gasto[s], el sistema ha superado claramente cualquier umbral razonable.
Quién se beneficia
Los costos administrativos en salud no desaparecen en el aire. Fluyen hacia beneficiarios específicos: accionistas de compañías de seguros, ejecutivos de empresas de facturación, proveedores de registros médicos electrónicos, administradores de beneficios farmacéuticos y el vasto aparato de intermediarios que ha crecido entre los pacientes y la atención médica.
Un seminario del Penn LDI señaló que, de los un billón de dólares en gasto administrativo anual, solo 80.000 millones representan costos del gobierno federal. Los 920.000 millones restantes fluyen a través de pagadores privados, proveedores, hospitales y médicos[s]. Estos actores tienen pocos incentivos para simplificar, porque la simplificación reduciría sus ingresos.
La salud en Estados Unidos ha evolucionado hacia un sistema donde los costos administrativos en salud rivalizan con los costos de los servicios clínicos. La compañía de seguros, el departamento de facturación del hospital, el revisor de autorizaciones previas, el especialista en apelaciones, el consultor de codificación y la agencia de cobros toman su parte antes de que un solo dólar llegue a la atención clínica.
Cómo sería el cambio
El doctor Ezekiel Emanuel, uno de los arquitectos de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act), identificó la simplificación administrativa como una oportunidad clave. Señaló que aproximadamente 250.000 millones de dólares en transacciones financieras de reclamaciones, específicamente facturación y pagos, podrían simplificarse de manera significativa[s].
El Proyecto Hamilton estima que las reformas dirigidas a la presentación de reclamaciones, la autorización previa y los informes de calidad podrían ahorrar aproximadamente 50.000 millones de dólares anuales[s]. McKinsey proyectó posibles ahorros de hasta 265.000 millones de dólares mediante la simplificación administrativa[s].
Reducir los costos administrativos en salud no requiere un sistema de pagador único, aunque este lo lograría automáticamente. Requiere estandarización: códigos de facturación uniformes, autorización previa simplificada, registros electrónicos interoperables y sanciones para los pagadores cuyas tasas de denegación no guarden relación con la idoneidad clínica.
La voluntad política para tales reformas ha sido históricamente escasa. Los actores que se benefician de la complejidad tienen recursos para defenderla. Pero las matemáticas se vuelven insostenibles. El gasto en salud pasó del 5 % del PIB en 1960 al 18 % en la actualidad[s]. Con esta trayectoria, el papeleo terminará consumiendo al paciente.
La pregunta de los un billón de dólares no es si la salud estadounidense puede permitirse abordar su inflación administrativa. La pregunta es si puede permitirse no hacerlo.
