Die Verwaltungskosten Gesundheitswesen sind zum stillen Mehrheitsaktionär der amerikanischen Medizin geworden. Die Vereinigten Staaten geben jährlich etwa eine Billion US-Dollar für die Verwaltungskosten Gesundheitswesen aus[s] – eine Summe, die rund 22 Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben ausmacht. Zum Vergleich: Dieser Betrag übersteigt die Ausgaben für die Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebs zusammengenommen[s].
Dies ist kein Systemfehler. Es ist das System. Wenn Krankenhäuser fast doppelt so viel für Verwaltung ausgeben wie für die direkte Patientenversorgung[s], stellt sich nicht mehr die Frage, ob das amerikanische Gesundheitswesen ineffizient ist. Die Frage lautet: Wer profitiert von dieser Ineffizienz?
Verwaltungskosten Gesundheitswesen in Zahlen
Die nackten Zahlen sind erschütternd. Die Gesundheitsausgaben der USA erreichten 2024 5,3 Billionen US-Dollar[s] und machten damit 18 Prozent des Bruttoinlandsprodukts aus. Pro Kopf geben die Amerikaner 14.775 US-Dollar für Gesundheitsleistungen aus – fast doppelt so viel wie der Durchschnitt von 7.860 US-Dollar in vergleichbaren wohlhabenden Ländern[s]. Die Verwaltungskosten Gesundheitswesen sind hier der entscheidende Faktor.
Wohin fließt diese Prämie? Eine Analyse des Commonwealth Fund ergab, dass die Verwaltungskosten im Gesundheitswesen den größten Anteil der überhöhten Ausgaben der USA im Vergleich zu anderen Industrienationen ausmachen. Die verwaltungsbezogenen Kosten der Versicherungen machen etwa 15 Prozent der Differenz aus, während der administrative Aufwand der Leistungserbringer weitere 15 Prozent hinzufügt[s]. Zusammen erklären die Verwaltungskosten im Gesundheitswesen allein fast ein Drittel des Grundes, warum die amerikanischen Gesundheitskosten so viel höher sind als überall sonst.
Besonders alarmierend sind die Zahlen der Krankenhäuser. Eine Analyse von Trilliant Health auf Basis von CMS-Kostenberichten ergab, dass Krankenhäuser 2023 687 Milliarden US-Dollar für Verwaltungskosten ausgaben, verglichen mit 346 Milliarden US-Dollar für die direkte Patientenversorgung[s]. Das entspricht einem Verhältnis von etwa 2:1. Für jeden Dollar, der in die Behandlung eines Patienten fließt, gehen fast zwei Dollar in den bürokratischen Apparat, der diese Behandlung umgibt.
Die Entwicklung verschlimmert die Lage noch. Zwischen 2011 und 2023 stiegen die Verwaltungskosten um 87,2 Prozent und übertrafen damit das Wachstum der Ausgaben für die direkte Patientenversorgung von 75,4 Prozent[s]. Das Papierimperium wächst schneller als die Medizin selbst.
Das Genehmigungs-Chaos
Vielleicht veranschaulicht nichts die Dysfunktion besser als die VorabgenehmigungAnforderung von Krankenversicherungen, dass Ärzte vor bestimmten Behandlungen eine Genehmigung einholen müssen. – der Prozess, bei dem Versicherungen vor der Kostenübernahme eine Genehmigung für Behandlungen verlangen. Laut einer Umfrage der American Medical Association aus dem Jahr 2024 berichten 93 Prozent der Ärzte, dass Vorabgenehmigungen den Zugang zu notwendiger Versorgung verzögern[s].
Der Zeitaufwand ist erheblich. Ärzte und ihr Personal verbringen durchschnittlich etwa 13 Stunden pro Woche mit der Bearbeitung von Vorabgenehmigungsanträgen[s]. Das ist Zeit, die nicht mit Patienten verbracht wird. Das sind fast zwei volle Arbeitstage pro Woche, die damit verbracht werden, Versicherungen davon zu überzeugen, dass Ärzte Medizin praktizieren dürfen.
Die grausamste Ironie: Die meisten Ablehnungen sind falsch. Ein Bericht des Office of Inspector General des US-Gesundheitsministeriums aus dem Jahr 2018 ergab, dass 75 Prozent der Ablehnungen von Medicare-Advantage-Leistungen im Beschwerdeverfahren schließlich aufgehoben werden[s]. Die Ablehnungen dienten nicht dem Schutz vor unnötigen Behandlungen. Sie dienten lediglich dazu, Zeit, Geld und Energie aus dem System zu ziehen und Verzögerungen zu verursachen, die sich manchmal als tödlich erweisen.
Zwischen 2022 und 2023 stiegen die Leistungsablehnungen um 20,2 Prozent bei kommerziellen Ansprüchen und um 55,7 Prozent bei Medicare-Advantage-Ansprüchen[s]. Die Ablehnungsmaschinerie beschleunigt sich.
Der Abrechnungs-Industriekomplex
Eine Studie von McKinsey ergab, dass Krankenhäuser und Gesundheitssysteme jährlich schätzungsweise 40 Milliarden US-Dollar allein für Abrechnung und Inkasso ausgeben[s]. Das Hamilton Project schätzt, dass die Verwaltungskosten im Gesundheitswesen pro Anspruch zwischen 20 US-Dollar für einen Hausarztbesuch und 215 US-Dollar für einen stationären chirurgischen Eingriff liegen[s].
Zum Vergleich: In Ontario, Kanada, beträgt die Gesamtvergütung für einen Routinebesuch – einschließlich klinischer Versorgung und aller Verwaltungskosten – etwa 34 US-Dollar[s]. Die Verwaltungskosten eines amerikanischen chirurgischen Eingriffs übersteigen damit das Sechsfache dessen, was Kanada für einen gesamten Hausarztbesuch zahlt.
Diese Diskrepanz besteht, weil Kanada ein Einheitskassensystem betreibt. Die Vereinigten Staaten hingegen arbeiten mit Hunderten privater Krankenversicherungen, die jeweils unterschiedliche Regeln, Formulare, Vorabgenehmigungsanforderungen und Abrechnungscodes haben. Eine JAMA-Studie aus dem Jahr 2019 zu Verschwendung im Gesundheitswesen ergab, dass die Komplexität der Verwaltung jährlich 265,6 Milliarden US-Dollar kostet – die größte Einzelkategorie der Verschwendung im amerikanischen Gesundheitswesen[s].
Medicare zeigt, was möglich ist
Wir müssen nicht über Alternativen spekulieren. Medicare beweist, dass öffentliche Verwaltung mit einem Bruchteil der Verwaltungskosten privater Versicherungen funktionieren kann. Laut den Medicare Trustees betragen die Verwaltungskosten für das traditionelle Medicare etwa 1,4 Prozent der Ausgaben[s].
Private Versicherer arbeiten mit einem Verwaltungskostenanteil von 12 bis 20 Prozent, abhängig vom Marktsegment[s]. Der Einzelversicherungsmarkt liegt mit 20 Prozent am höchsten; große Gruppenversicherungen kommen auf etwa 11 Prozent. Selbst die effizientesten privaten Versicherer geben proportional etwa achtmal mehr für Verwaltung aus als Medicare.
Ein Teil dieses Unterschieds ist strukturell bedingt. Medicare muss keine Kunden werben oder Aktionärsrenditen sichern. Ein großer Teil der Differenz spiegelt jedoch die grundlegende Ineffizienz wider, die entsteht, wenn Ansprüche über Hunderte von Kostenträgern mit inkompatiblen Systemen abgewickelt werden. Die Verwaltungskosten im Gesundheitswesen vervielfachen sich, wenn jede Ebene Reibung und Overhead hinzufügt.
Das Gegenargument und seine Grenzen
Befürworter des aktuellen Systems argumentieren, dass ein Teil der Verwaltungsausgaben legitimen Zwecken dient. Die Überprüfung der Inanspruchnahme kann unnötige Eingriffe verhindern. Die Betrugserkennung schützt das System. Qualitätsberichte verbessern die Ergebnisse. Diese Funktionen erfordern Personal und Infrastruktur.
Das ist insoweit richtig. Null Verwaltungskosten sind weder möglich noch wünschenswert. Die Frage ist, ob die Verwaltungskosten im amerikanischen Gesundheitswesen in einem angemessenen Verhältnis zu dem Wert stehen, den sie schaffen.
Wenn 75 Prozent der Ablehnungen aufgehoben werden, verhindert der Ablehnungsprozess keine Verschwendung. Er schafft sie. Wenn Ärzte fast zwei Tage pro Woche mit Papierkram statt mit Patienten verbringen, verbessert diese Verwaltungslast nicht die Versorgung. Sie verschlechtert sie. Wenn die Gesamtkosten der Verschwendung im US-Gesundheitswesen jährlich 760 bis 935 Milliarden US-Dollar betragen – etwa 25 Prozent aller Ausgaben[s] – hat das System offensichtlich jede vernünftige Grenze überschritten.
Wer profitiert
Verwaltungskosten im Gesundheitswesen verschwinden nicht einfach. Sie fließen zu bestimmten Nutznießern: Aktionären von Versicherungen, Führungskräften von Abrechnungsfirmen, Anbietern elektronischer Patientenakten, Pharmako-Managern und dem riesigen Apparat von Zwischenhändlern, der zwischen Patienten und Versorgung gewachsen ist.
Das Penn LDI-Seminar stellte fest, dass von der jährlichen Billion US-Dollar an Verwaltungsausgaben nur 80 Milliarden US-Dollar auf Kosten der Bundesregierung entfallen. Die verbleibenden 920 Milliarden US-Dollar fließen durch private Kostenträger, Leistungserbringer, Krankenhäuser und Ärzte[s]. Diese Akteure haben wenig Anreiz zur Vereinfachung, da eine Vereinfachung ihre Einnahmen schmälern würde.
Das Gesundheitswesen in den Vereinigten Staaten hat sich zu einem System entwickelt, in dem die Verwaltungskosten im Gesundheitswesen mit den Kosten für klinische Leistungen konkurrieren. Die Versicherung, die Krankenhausabrechnung, der Vorabgenehmigungsprüfer, der Beschwerdespezialist, der Kodierungsberater und das Inkassounternehmen – sie alle nehmen ihren Anteil, bevor auch nur ein Dollar in die klinische Versorgung fließt.
Wie Veränderung aussehen könnte
Dr. Ezekiel Emanuel, einer der Architekten des Affordable Care Act, identifizierte die Vereinfachung der Verwaltung als zentrale Chance. Er stellte fest, dass etwa 250 Milliarden US-Dollar an finanziellen Transaktionsansprüchen – insbesondere Abrechnungen und Zahlungen – deutlich vereinfacht werden könnten[s].
Das Hamilton Project schätzt, dass Reformen, die sich auf die Einreichung von Ansprüchen, Vorabgenehmigungen und Qualitätsberichte konzentrieren, jährlich etwa 50 Milliarden US-Dollar einsparen könnten[s]. McKinsey prognostizierte mögliche Einsparungen von bis zu 265 Milliarden US-Dollar durch die Vereinfachung der Verwaltung[s].
Die Reduzierung der Verwaltungskosten im Gesundheitswesen erfordert kein Einheitskassensystem, obwohl dies automatisch erreicht würde. Es erfordert Standardisierung: einheitliche Abrechnungscodes, vereinfachte Vorabgenehmigungen, interoperable elektronische Patientenakten und Strafen für Kostenträger, deren Ablehnungsquoten in keinem Verhältnis zur klinischen Angemessenheit stehen.
Der politische Wille für solche Reformen war historisch gesehen nicht vorhanden. Die Interessengruppen, die von der Komplexität profitieren, verfügen über die Mittel, um sie zu verteidigen. Doch die Mathematik wird untragbar. Die Gesundheitsausgaben stiegen von 5 Prozent des Bruttoinlandsprodukts im Jahr 1960 auf heute 18 Prozent[s]. Bei diesem Trend wird die Bürokratie irgendwann den Patienten verschlingen.
Die Billionen-Dollar-Frage lautet nicht, ob sich das amerikanische Gesundheitswesen die Bekämpfung seiner Verwaltungskosten leisten kann. Die Frage ist, ob es sich leisten kann, dies nicht zu tun.
