Los estadounidenses gastan en promedio casi el doble por persona en medicamentos recetados que las personas en otros países ricos comparables. Según un estudio de 2024 de RAND Corporation con datos de 2022, los precios de los medicamentos en Estados Unidos son en promedio 2,78 veces los de 33 países de la OCDE. Para los medicamentos de marca específicamente, esa proporción sube a 4,22 veces. El único ámbito donde los estadounidenses salen ganando es en los genéricos, que cuestan alrededor de un tercio menos que el promedio internacional. El sistema de fijación de precios farmacéuticos que produce estas cifras no es aleatorio; es una maquinaria específica e identificable.
Entender por qué su receta cuesta lo que cuesta requiere entender quién fija el precio, quién lo negocia a la baja, quién se queda con la diferencia y por qué ninguna entidad tiene incentivos para hacer que todo el sistema sea más barato.
Cómo comienza la fijación de precios farmacéuticos: el precio que nadie paga
El recorrido de un medicamento desde el fabricante hasta el paciente implica una cadena de precios, y casi ninguno de ellos es lo que alguien paga en realidad. Todo comienza con el Wholesale Acquisition Cost (WAC, coste de adquisición al por mayor): el precio de lista del fabricante a los distribuidores mayoristas. Piénselo como el precio de etiqueta de un automóvil, el número que existe principalmente para que alguien pueda ofrecerle un “descuento” sobre él.
Desde el WAC, el sistema se ramifica en una maraña de precios de referencia. El Average Wholesale Price (AWP, precio medio al por mayor) se fija típicamente en el 120 % del WAC para los medicamentos de marca. El Average Sales Price (ASP, precio medio de venta) refleja lo que los compradores pagan realmente después de la mayoría de los descuentos. El Average Manufacturer Price (AMP, precio medio del fabricante) registra lo que los mayoristas pagan por los medicamentos que van a las farmacias minoristas. Cada referencia sirve a una parte diferente del sistema: el AWP para el reembolso de los seguros comerciales, el ASP para Medicare Parte B, el AMP para el cálculo de los descuentos de Medicaid.
La brecha entre estos precios es enorme y crece sin cesar. El Drug Channels Institute acuñó el término “burbuja bruto-neto” para describir la diferencia entre el precio de lista de los medicamentos y lo que los fabricantes reciben en realidad. En 2024, esa burbuja alcanzó los 356.000 millones de dólares. Los fabricantes fijan precios de lista elevados y luego ofrecen reembolsos y descuentos para reducir el precio efectivo. El problema es que los pacientes, sobre todo los que tienen planes con franquicias elevadas o coseguro, a menudo pagan basándose en el precio de lista inflado en lugar del precio neto negociado.
Los intermediarios: los gestores de prestaciones farmacéuticas
Los Pharmacy Benefit Managers (PBM, gestores de prestaciones farmacéuticas) son las empresas que administran las prestaciones de medicamentos para aseguradoras y empleadores. Deciden qué medicamentos cubre su seguro (el formulario), negocian reembolsos con los fabricantes y fijan cuánto cobran las farmacias. Tres empresas dominan el mercado: CVS Caremark gestiona el 34 % de todas las recetas, Express Scripts el 23 % y OptumRx el 22 %. Juntas, procesan recetas para unos 270 millones de estadounidenses, según datos de la FTC de 2023.
Cada uno de estos tres PBM pertenece a una empresa matriz que también posee un plan de seguro y una cadena de farmacias. CVS Caremark forma parte de CVS Health (que también posee Aetna y CVS Pharmacy). Express Scripts pertenece a Cigna. OptumRx es una filial de UnitedHealth Group (que también posee UnitedHealthcare). Esta integración vertical significa que la misma empresa matriz puede controlar qué medicamentos están cubiertos, qué reembolsos se negocian y qué farmacia despacha la receta.
La estructura de incentivos es el problema central. Los PBM pueden ganar más dinero cuando los precios de lista de los medicamentos son más altos, porque sus reembolsos (un porcentaje del precio de lista) crecen proporcionalmente. Un PBM puede preferir incluir en su formulario un medicamento de 500 dólares con un reembolso del 30 % en lugar de uno de 200 dólares sin reembolso, aunque el de 200 dólares costaría menos al sistema en general. El KFF ha señalado que los PBM pueden “favorecer los medicamentos de mayor precio con mayores reembolsos” para maximizar sus ingresos. El paciente con coseguro paga un porcentaje del precio más alto en cualquier caso.
Por qué otros países pagan menos
La mayoría de los países ricos utilizan alguna forma de negociación centralizada de precios o precios de referencia. En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) evalúa si el beneficio clínico de un medicamento justifica su coste y recomienda un precio máximo. En Alemania, los nuevos medicamentos se someten a una evaluación obligatoria de tecnologías sanitarias en su primer año. En Japón, Australia, Canadá y en toda la UE, los gobiernos negocian directamente con los fabricantes desde la posición de comprador principal o único.
Estados Unidos, hasta hace muy poco, no hacía nada de esto para su mayor programa de compra de medicamentos. Medicare, que cubre a unos 67 millones de estadounidenses, tenía prohibido expresamente negociar los precios de los medicamentos desde 2003 (cuando se creó Medicare Parte D) hasta que la Ley de Reducción de la Inflación de 2022 cambió la ley. Durante dos décadas, el mayor pagador único de atención médica del mundo estaba legalmente obligado a aceptar cualquier precio fijado por los fabricantes, mediado únicamente por los PBM.
Estados Unidos es también uno de los únicos dos países (junto con Nueva Zelanda) que permite la publicidad directa al consumidor de medicamentos recetados. Esto crea demanda por medicamentos de marca específicos por su nombre, lo que da a los fabricantes margen para mantener precios elevados: si los pacientes piden a sus médicos un medicamento por su nombre, las alternativas genéricas tienen muchas dificultades para abrirse paso, independientemente de su equivalencia clínica.
Qué cambió: la Ley de Reducción de la Inflación
La Ley de Reducción de la Inflación de 2022 otorgó a Medicare la autoridad para negociar precios de un número limitado de medicamentos, un poder que la mayoría de los otros sistemas de salud nacionales llevan décadas ejerciendo. El primer ciclo seleccionó diez medicamentos de la Parte D, entre ellos Eliquis (coágulos de sangre), Jardiance (diabetes) y Entresto (insuficiencia cardíaca). Estos diez medicamentos representaron por sí solos 56.200 millones de dólares en costes brutos totales de la Parte D en 2023, aproximadamente el 20 % de todos los gastos de la Parte D, y eran utilizados por 8,8 millones de beneficiarios de Medicare.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) estimaron que los precios negociados ahorrarían al programa Medicare aproximadamente 6.000 millones de dólares al año (una reducción del 22 % en el gasto neto en esos medicamentos específicos) y ahorrarían a los beneficiarios unos 1.500 millones de dólares en gastos de bolsillo al entrar en vigor en enero de 2026. El programa se está ampliando: 15 medicamentos adicionales están programados para 2027, 15 más para 2028 y 20 al año a partir de 2029.
Es significativo, pero modesto. Diez medicamentos de entre miles es un comienzo, no una solución. Los descuentos negociados, aunque importantes para esos medicamentos específicos, no abordan los incentivos estructurales que inflan los precios en general. La burbuja bruto-neto, la consolidación de los PBM y la ausencia de controles de precios farmacéuticos para el mercado de seguros comerciales siguen prácticamente intactos.
Las reformas de los PBM de 2026
En febrero de 2026, el Congreso aprobó disposiciones de reforma de los PBM como parte de la Ley de Asignaciones Consolidadas (Consolidated Appropriations Act). La legislación apunta a varios de los problemas estructurales descritos anteriormente. A partir de enero de 2028, la remuneración de los PBM en Medicare Parte D deberá ser una cantidad fija en dólares, “no basada directa ni indirectamente en” el precio del medicamento. Esta es la reforma de “desvinculación” que rompe el incentivo de los PBM para preferir medicamentos caros con grandes reembolsos.
La ley también exige que los PBM transfieran el 100 % de los reembolsos de los fabricantes a los patrocinadores del plan, en lugar de retener una parte. E introduce requisitos de transparencia: para julio de 2028, los PBM deberán informar datos detallados a nivel de medicamento, incluidos los “ingresos totales derivados de fabricantes retenidos por el PBM y cualquier afiliado”. Las reformas del mercado comercial se producen en enero de 2029, extendiendo requisitos de transparencia similares a los planes de salud de empleadores con 100 o más empleados.
Si estas reformas reducirán lo que los pacientes pagan en realidad sigue siendo una pregunta abierta. Desvincular la remuneración de los PBM de los precios de los medicamentos elimina un incentivo perversoUn incentivo que genera consecuencias no deseadas contrarias a su objetivo, agravando el problema que la política buscaba resolver., pero no fija límites máximos a los precios de los medicamentos en sí. Los fabricantes siguen siendo libres de fijar el precio de lista que el mercado soporte. Y las reformas no abordan la integración vertical: CVS, Cigna y UnitedHealth seguirán siendo propietarios simultáneamente de PBM, aseguradoras y farmacias.
El aparato de cabildeo
La industria farmacéutica y de productos de salud es sistemáticamente la mayor fuerza de cabildeo en Washington. En el primer semestre de 2025, la industria gastó más de 226 millones de dólares en cabildeo federal, aproximadamente 22 millones más que en el mismo período de 2024. Cerca de dos tercios de los lobistas farmacéuticos son ex funcionarios gubernamentales o ex cargos electos. PhRMA, el principal grupo comercial del sector, registró su mayor gasto trimestral de la historia a principios de 2025.
Este gasto moldea directamente la legislación descrita anteriormente. La ley de 2003 que prohibía a Medicare negociar los precios de los medicamentos fue en sí misma producto de un intenso cabildeo farmacéutico. Las disposiciones de negociación de la Ley de Reducción de la Inflación fueron combatidas durante años por la industria, y el programa resultante fue significativamente más estrecho de lo que los defensores propusieron originalmente. La estructura del mercado del petróleo a menudo se cita como opaca, pero la fijación de precios farmacéuticos implica más intermediarios, estructuras de incentivos más ocultas y sumas mayores fluyendo por canales menos transparentes.
Qué significa esto para los pacientes
Para el estadounidense promedio que rellena una receta, la consecuencia práctica de este sistema es la imprevisibilidad. Dos pacientes con planes de seguro diferentes pueden pagar cantidades muy distintas por el mismo medicamento en la misma farmacia el mismo día. Un paciente con un plan de franquicia alta puede pagar el precio de lista completo hasta alcanzar su franquicia, mientras que un paciente con mejor cobertura paga un copago fijo. Los pacientes sin seguro pagan los precios más altos de todos, a menos que sean elegibles para los programas de descuento de los fabricantes o el programa federal 340B (que ofrece descuentos de aproximadamente el 20 % al 50 % para hospitales y clínicas elegibles).
Los medicamentos genéricos, que representan alrededor del 90 % de las recetas dispensadas en Estados Unidos, cuestan menos que en otros países. El problema se concentra en los medicamentos de marca, que representan solo alrededor del 10 % de las recetas pero aproximadamente el 80 % del gasto total en medicamentos. Para cualquier paciente que tome un medicamento de marca, el sistema estadounidense de fijación de precios farmacéuticos extrae significativamente más de lo que pagan pacientes comparables en prácticamente cualquier otro país rico.
Las reformas en marcha son reales, pero graduales. La negociación de Medicare cubre una lista pequeña y lentamente creciente de medicamentos. La desvinculación de los PBM aborda un desajuste de incentivos, pero no el poder de fijación de precios subyacente de los fabricantes. El sistema fue construido durante décadas por actores con fuertes intereses en su continuación, y no será desmantelado por una sola ley. Entender la maquinaria es el primer paso para evaluar si las reformas están a la altura del problema.
El sistema estadounidense de fijación de precios farmacéuticos se describe a menudo como roto. Eso es impreciso. Funciona exactamente como sus estructuras de incentivos predicen, lo que constituye el problema más interesante (y más corregible). Un análisis de RAND Corporation de 2024 con datos de 2022 encontró que los precios de medicamentos en Estados Unidos promediaban 2,78 veces los de 33 otros países de la OCDE; para los medicamentos de marca específicamente, el múltiplo era 4,22. Los genéricos sin marca eran aproximadamente un 33 % más baratos en Estados Unidos que el promedio internacional, pero los genéricos representan solo alrededor de un quinto del gasto total pese a constituir el 90 % de las recetas dispensadas.
La jerarquía de precios de referencia farmacéuticos
La fijación de precios farmacéuticos en Estados Unidos opera mediante una jerarquía de precios de referencia, cada uno al servicio de un segmento de mercado diferente. Comprender esta jerarquía es necesario para entender por qué el sistema resiste la simplificación.
El Wholesale Acquisition Cost (WAC) es el precio de lista del fabricante a los mayoristas. Lo fija unilateralmente el fabricante. No refleja ningún descuento negociado, reembolso ni precio de transacción real. Su función es servir de ancla de la que se derivan todos los demás precios.
El Average Wholesale Price (AWP) se fija típicamente en el 120 % del WAC para los medicamentos de marca. Editores comerciales informan de esta cifra, y los PBM la utilizan ampliamente como referencia de reembolso. Para los genéricos, el AWP puede no seguir de cerca los cambios del WAC, lo que crea oportunidades de arbitraje adicionales.
El Average Sales Price (ASP) es el promedio ponderado de los precios reales del fabricante a las entidades de la cadena de suministro, neto de la mayoría de los descuentos. Medicare Parte B reembolsa los medicamentos administrados por proveedores al ASP + 6 %. De forma crucial, los datos del ASP llevan un rezago de dos trimestres, lo que significa que las tasas de reembolso reflejan los precios de seis meses antes.
El Average Manufacturer Price (AMP) registra lo que los mayoristas pagan por los medicamentos distribuidos a las farmacias minoristas. Es el principal referente para calcular los reembolsos obligatorios de Medicaid. El reembolso mínimo para la mayoría de los medicamentos de marca es el 23,1 % del AMP.
El National Average Drug Acquisition Cost (NADAC) refleja los precios reales de factura de los mayoristas a las farmacias. Para los medicamentos de marca, el NADAC se sitúa típicamente alrededor de un 5 % por debajo del WAC. Para los genéricos, está un 45-50 % por debajo del WAC, una diferencia que crea oportunidades de margen significativas para los PBM que operan entre estas referencias.
El Best Price (mejor precio) es el precio más bajo disponible en un período para cualquier comprador comercial. Establece un suelo para los reembolsos de Medicaid: el reembolso es el mayor entre el 23,1 % del AMP y la diferencia entre el AMP y el Best Price. Este mecanismo fue diseñado para impedir que los fabricantes ofrezcan grandes descuentos a compradores privados mientras cobran a Medicaid el precio completo, pero también desincentiva a los fabricantes a ofrecer descuentos agresivos en cualquier canal, ya que hacerlo arrastraría hacia abajo sus precios de Medicaid en general.
La burbuja bruto-neto
La brecha entre los ingresos brutos (precio de lista) y netos (después de reembolsos) lleva más de una década ampliándose. El Drug Channels Institute la rastrea como la “burbuja bruto-neto”. En 2024, las reducciones brutas-netas totales en todos los medicamentos de marca alcanzaron los 356.000 millones de dólares, con un crecimiento del 7 % interanual, la tasa más lenta en al menos una década, pero aún una suma enorme.
La composición de la burbuja importa. El componente más grande son los reembolsos pagados a terceros pagadores (PBM y aseguradoras). Aproximadamente un tercio consiste en descuentos del programa 340B y reembolsos de Medicaid. El resto incluye comisiones de distribución, descuentos hospitalarios y otras concesiones en la compra.
La existencia de la burbuja crea una paradoja: los fabricantes registran ingresos brutos elevados mientras ganan sustancialmente menos en términos netos, los PBM capturan una parte de la diferencia, y los pacientes con coseguro o franquicia pagan según el precio de lista inflado en lugar del precio neto negociado. Todos en la cadena, excepto el paciente, se benefician de que la brecha bruto-netoLa creciente diferencia entre el precio de lista de un medicamento y los ingresos netos que recibe el fabricante tras descuentos; los pacientes suelen pagar según el precio inflado. sea lo más grande posible.
La economía de los PBM y la integración vertical
Tres conglomerados integrados verticalmente dominan el mercado de PBM. Según datos de la FTC de 2023: CVS Caremark (CVS Health, que también posee Aetna y CVS Pharmacy) gestiona el 34 % de las recetas. Express Scripts (Cigna) gestiona el 23 %. OptumRx (UnitedHealth Group, que también posee UnitedHealthcare) gestiona el 22 %. En total: el 79 % de todas las recetas para aproximadamente 270 millones de estadounidenses.
Los ingresos de los PBM provienen de varias fuentes. Reembolsos de fabricantes a cambio de una posición favorable en el formulario (la lista de medicamentos cubiertos). Fijación de precios por diferencial (spread pricing): el PBM reembolsa a la farmacia a una tarifa y cobra a la aseguradora una tarifa más alta, quedándose con la diferencia. Comisiones de servicio cobradas a los patrocinadores del plan. E ingresos derivados de dirigir las recetas a sus propias farmacias afiliadas (por correo y minoristas), donde todo el margen permanece dentro de la empresa matriz.
La integración vertical crea un problema de asimetría de informaciónUna situación en la que una parte en una transacción tiene más o mejor conocimiento que la otra, permitiendo que la parte informada obtenga ventajas a expensas de la parte menos informada.. Cuando la misma entidad posee el PBM, la aseguradora y la farmacia, no hay ningún control externo sobre si el reembolso negociado, la tasa de reembolso fijada o la tarifa de dispensación cobrada refleja realmente precios competitivos. La demanda de la FTC de septiembre de 2024 contra los tres principales PBM alegaba que habían incurrido en “prácticas de reembolso anticompetitivas e injustas” que “inflaron artificialmente el precio de lista de los medicamentos de insulina”. Express Scripts llegó a un acuerdo en febrero de 2026; los casos contra Caremark y OptumRx continúan.
Mecanismos de comparación internacional
La diferencia estructural entre la fijación de precios en Estados Unidos y la internacional no radica principalmente en la calidad de los medicamentos, la asignación de los costes de I+D o el tamaño del mercado. Radica en el poder del comprador. En la mayoría de los países de la OCDE, el gobierno actúa como comprador monopsónico o casi monopsónico, negociando directamente con los fabricantes con la amenaza implícita o explícita de excluir un medicamento de la cobertura nacional.
El Reino Unido utiliza el NICE para evaluar la rentabilidad, generalmente medida en años de vida ajustados por calidad (AVAC). Alemania exige una evaluación obligatoria de beneficios (AMNOG) en el primer año de comercialización, con precios fijados en función de la ventaja terapéutica demostrada sobre los tratamientos existentes. Francia, Japón, Australia y Canadá emplean marcos similares de evaluación de tecnologías sanitarias con distintos grados de control de precios.
Estados Unidos fragmentó su poder de compra entre miles de aseguradoras privadas, empleadores y PBM, cada uno negociando de forma independiente (o delegando la negociación en PBM cuyos incentivos no están alineados con minimizar los costes). Medicare, el más cercano a un comprador monopsónico, tenía prohibido legalmente negociar precios de 2003 a 2022. La Ley de Reducción de la Inflación restauró parcialmente este poder para un número reducido de medicamentos.
Estados Unidos también sigue siendo uno de los únicos dos países (junto con Nueva Zelanda) que permite la publicidad directa al consumidor de medicamentos recetados. Esto crea demanda por productos de marca específicos por su nombre, reduciendo la eficacia de los controles de formulario y la sustitución por genéricos.
Intervenciones legislativas: IRA y reforma de los PBM
El Programa de Negociación de Precios de Medicamentos de Medicare de la Ley de Reducción de la Inflación seleccionó diez medicamentos de la Parte D para su primer ciclo, efectivo en enero de 2026. Estos diez medicamentos representaron 56.200 millones de dólares en costes brutos de la Parte D en 2023 (aproximadamente el 20 % del gasto total de la Parte D) y fueron dispensados a 8,8 millones de beneficiarios. El CMS estimó que los precios negociados reducirían el gasto neto en estos medicamentos en un 22 %, ahorrando a Medicare unos 6.000 millones de dólares al año y a los beneficiarios aproximadamente 1.500 millones de dólares en gastos de bolsillo.
El programa se amplía: 15 medicamentos para 2027, 15 para 2028, 20 al año a partir de 2029. Sin embargo, el programa se aplica solo a Medicare, no al mercado comercial. Y la negociación se aplica únicamente a medicamentos que llevan en el mercado un período mínimo (9 años para los medicamentos de molécula pequeña, 13 años para los biológicos), lo que exime a los medicamentos recién lanzados cuando tienen sus precios más altos.
Las reformas de los PBM de febrero de 2026 en la Ley de Asignaciones Consolidadas apuntan más directamente al desajuste de incentivos. A partir de enero de 2028 para Medicare y enero de 2029 para los grandes planes de empleadores, la remuneración de los PBM deberá ser una cantidad fija en dólares desvinculada de los precios de los medicamentos. Los reembolsos deberán transferirse al 100 % a los patrocinadores del plan. Los PBM deberán informar datos detallados a nivel de medicamento, incluidos los ingresos totales derivados de fabricantes retenidos.
Estas reformas abordan los incentivos de los PBM pero no el poder de fijación de precios de los fabricantes. La asimetría fundamental del sistema, en la que los fabricantes fijan precios de forma unilateral y ningún comprador individual tiene suficiente apalancamiento para restringirlos en el mercado comercial, sigue estructuralmente intacta para la mayoría de los estadounidenses que tienen seguro a través de su empleador.
Análisis estructural
El sistema estadounidense de fijación de precios farmacéuticos no es un único fallo de mercado, sino una acumulación de fallos entrelazados: los fabricantes no enfrentan restricciones de precios en el lanzamiento, los PBM se han beneficiado históricamente de la inflación de precios en lugar de su reducción, los pacientes soportan costes basados en precios de lista en lugar de precios netos, el mayor pagador gubernamental tenía prohibido legalmente negociar, y el aparato de cabildeo de la industria (más de 226 millones de dólares en cabildeo federal en el primer semestre de 2025, con dos tercios de los lobistas siendo ex funcionarios gubernamentales) mantiene activamente las condiciones estructurales que generan estos resultados.
Las reformas en marcha abordan componentes individuales, pero no la arquitectura. La negociación de Medicare es real pero limitada. La desvinculación de los PBM elimina un incentivo, pero no fija precios máximos. La integración vertical sigue siendo legal y rentable. La burbuja bruto-neto de 356.000 millones de dólares puede comenzar a desinflarse como resultado de una combinación de reembolsos de Medicaid sin techo, las restricciones de precios de la IRA y el propio giro de los fabricantes hacia precios de lista más bajos, pero la asimetría de poder de fijación de precios subyacente persiste.
El sistema no fue diseñado para ser entendido por quienes lo financian. Eso es una característica, no un defecto.
Este artículo es solo para fines informativos y no constituye asesoramiento médico, financiero ni jurídico. Consulte a un profesional cualificado para obtener orientación específica a su situación.
