Wie die Arzneimittelpreisgestaltung in den USA wirklich funktioniert

Amerikaner geben pro Kopf etwa doppelt so viel für verschreibungspflichtige Medikamente aus wie Menschen in vergleichbaren Industrieländern. Laut einer RAND Corporation-Studie von 2024 mit Daten aus dem Jahr 2022 liegen die US-amerikanischen Medikamentenpreise im Durchschnitt 2,78-mal höher als in 33 anderen OECD-Ländern. Bei Markenpräparaten klettert das Verhältnis auf das 4,22-fache. Günstiger als im internationalen Vergleich sind in den USA lediglich Generika, die etwa ein Drittel weniger kosten als der internationale Durchschnitt. Das pharmazeutische Preissystem, das diese Zahlen erzeugt, ist kein Zufallsprodukt, sondern eine spezifische, identifizierbare Maschinerie.

Wer verstehen will, warum ein Rezept kostet, was es kostet, muss verstehen, wer den Preis festsetzt, wer ihn nach unten verhandelt, wer die Differenz einsteckt und warum kein einziger Akteur einen Anreiz hat, das gesamte System günstiger zu machen.

Wie die Arzneimittelpreisgestaltung beginnt: der Preis, den niemand zahlt

Der Weg eines Medikaments vom Hersteller zum Patienten führt durch eine Kette von Preisen, von denen fast keiner dem entspricht, was irgendjemand tatsächlich zahlt. Am Anfang steht der Wholesale Acquisition Cost (WAC): der Listenpreis des Herstellers gegenüber Großhändlern. Stellen Sie sich das vor wie den Aufkleberpreis an einem Auto, eine Zahl, die hauptsächlich existiert, damit jemand Ihnen einen “Rabatt” darauf anbieten kann.

Vom WAC aus verzweigt sich das System in ein Dickicht von Referenzpreisen. Der Average Wholesale Price (AWP) liegt für Markenpräparate typischerweise bei 120 % des WAC. Der Average Sales Price (ASP) spiegelt wider, was Käufer nach den meisten Rabatten tatsächlich zahlen. Der Average Manufacturer Price (AMP) erfasst, was Großhändler für Medikamente zahlen, die an Apotheken im Einzelhandel geliefert werden. Jeder Referenzwert dient einem anderen Teil des Systems: der AWP für die Erstattung durch kommerzielle Versicherungen, der ASP für Medicare Teil B, der AMP für die Berechnung der Medicaid-Rabatte.

Die Lücke zwischen diesen Preisen ist enorm und wächst weiter. Das Drug Channels Institute prägte den Begriff “Brutto-Netto-BlaseDie wachsende Lücke zwischen dem Listenpreis eines Medikaments und dem tatsächlichen Nettoumsatz nach Rabatten; Patienten zahlen oft auf Basis des überhöhten Listenpreises.” für die Differenz zwischen dem Listenpreis von Medikamenten und dem, was die Hersteller tatsächlich erhalten. Im Jahr 2024 erreichte diese Blase 356 Milliarden US-Dollar. Hersteller setzen hohe Listenpreise an und gewähren dann Rabatte, um den effektiven Preis nach unten zu drücken. Das Problem: Patienten, insbesondere solche mit hohen Selbstbehalten oder Zuzahlungen, zahlen häufig auf Basis des aufgeblähten Listenpreises statt des ausgehandelten Nettopreises.

Die Mittelsmänner: Pharmacy Benefit Manager

Pharmacy Benefit Manager (PBM) sind Unternehmen, die Arzneimittelleistungen für Versicherer und Arbeitgeber verwalten. Sie entscheiden, welche Medikamente Ihre Versicherung abdeckt (die Positivliste), verhandeln Rabatte mit Herstellern und legen fest, was Apotheken erstattet bekommen. Drei Unternehmen dominieren den Markt: CVS Caremark bearbeitet 34 % aller Rezepte, Express Scripts 23 % und OptumRx 22 %. Zusammen wickeln sie Rezepte für rund 270 Millionen Amerikaner ab, laut FTC-Daten von 2023.

Alle drei PBM gehören zu größeren Konzernen, die auch einen Versicherungsplan und eine Apothekenkette besitzen. CVS Caremark ist Teil von CVS Health (das auch Aetna und CVS Pharmacy besitzt). Express Scripts gehört zu Cigna. OptumRx ist eine Tochtergesellschaft von UnitedHealth Group (das auch UnitedHealthcare besitzt). Diese vertikale Integration bedeutet, dass dieselbe Unternehmensgruppe kontrollieren kann, welche Medikamente abgedeckt werden, welche Rabatte ausgehandelt werden und welche Apotheke das Rezept ausfüllt.

Die Anreizstruktur ist das zentrale Problem. PBM können mehr verdienen, wenn die Listenpreise der Medikamente höher sind, weil ihre Rabatte (als Prozentsatz des Listenpreises) proportional steigen. Ein PBM zieht es möglicherweise vor, ein Medikament zum Preis von 500 Dollar mit 30 % Rabatt in die Positivliste aufzunehmen statt ein Medikament zum Preis von 200 Dollar ohne Rabatt, obwohl das 200-Dollar-Präparat das System insgesamt weniger kosten würde. Die KFF hat festgestellt, dass PBM möglicherweise “teurere Medikamente mit höheren Rabatten bevorzugen”, um ihre Einnahmen zu maximieren. Der zuzahlungspflichtige Patient zahlt in jedem Fall einen Prozentsatz des höheren Preises.

Warum andere Länder weniger zahlen

Die meisten Industrieländer nutzen irgendeine Form der zentralisierten Preisverhandlung oder Referenzpreisgestaltung. In Großbritannien bewertet das National Institute for Health and Care Excellence (NICE), ob der klinische Nutzen eines Medikaments seine Kosten rechtfertigt, und empfiehlt einen Höchstpreis. In Deutschland unterliegen neue Medikamente in ihrem ersten Zulassungsjahr einer obligatorischen Nutzenbewertung. In Japan, Australien, Kanada und in der gesamten EU verhandeln die Regierungen direkt mit den Herstellern aus der Position des Haupt- oder Alleinabnehmers.

Die USA taten davon bis vor Kurzem nichts für ihr größtes Medikamentenbeschaffungsprogramm. Medicare, das rund 67 Millionen Amerikaner abdeckt, war von 2003 (als Medicare Teil D eingeführt wurde) bis zur Änderung durch den Inflation Reduction Act 2022 ausdrücklich verboten, Medikamentenpreise zu verhandeln. Zwei Jahrzehnte lang war der weltgrößte Einzelzahler im Gesundheitswesen gesetzlich verpflichtet, jeden von den Herstellern festgesetzten Preis zu akzeptieren, vermittelt lediglich durch PBM.

Die USA gehören zudem zu den einzigen zwei Ländern weltweit (neben Neuseeland), die Direktwerbung an Verbraucher für verschreibungspflichtige Medikamente erlauben. Dadurch entsteht eine namentliche Nachfrage nach bestimmten Markenpräparaten, was den Herstellern Spielraum gibt, hohe Preise aufrechtzuerhalten: Wenn Patienten bei ihren Ärzten ein Medikament namentlich nachfragen, haben generische Alternativen unabhängig von ihrer klinischen Gleichwertigkeit einen schweren Stand.

Was sich verändert hat: der Inflation Reduction Act

Der Inflation Reduction Act von 2022 gab Medicare die Befugnis, Preise für eine begrenzte Anzahl von Medikamenten zu verhandeln, eine Befugnis, die die meisten anderen nationalen Gesundheitssysteme seit Jahrzehnten besitzen. Im ersten Durchgang wurden zehn Teil-D-Medikamente ausgewählt, darunter Eliquis (Blutgerinnung), Jardiance (Diabetes) und Entresto (Herzinsuffizienz). Diese zehn Medikamente allein entfielen 2023 auf 56,2 Milliarden Dollar der gesamten Bruttokosten für Teil D, etwa 20 % aller Teil-D-Ausgaben, und wurden von 8,8 Millionen Medicare-Begünstigten genutzt.

Die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) schätzten, dass die ausgehandelten Preise das Medicare-Programm rund 6 Milliarden Dollar pro Jahr einsparen würden (eine Reduzierung der Nettoausgaben für diese spezifischen Medikamente um 22 %) und den Begünstigten etwa 1,5 Milliarden Dollar an Eigenkosten ersparen würden, als sie im Januar 2026 in Kraft traten. Das Programm wird ausgeweitet: 15 weitere Medikamente sind für 2027 vorgesehen, 15 weitere für 2028 und 20 pro Jahr ab 2029.

Das ist bedeutsam, aber bescheiden. Zehn Medikamente von Tausenden ist ein Anfang, keine Lösung. Die ausgehandelten Rabatte beheben zwar etwas für diese spezifischen Präparate, gehen aber nicht die strukturellen Anreize an, die die Preise im gesamten System aufblähen. Die Brutto-Netto-Blase, die PBM-Konsolidierung und das Fehlen von Arzneimittelpreiskontrollen für den kommerziellen Versicherungsmarkt bleiben weitgehend unangetastet.

Die PBM-Reformen von 2026

Im Februar 2026 verabschiedete der Kongress PBM-Reformbestimmungen als Teil des Consolidated Appropriations Act. Die Gesetzgebung zielt auf mehrere der oben beschriebenen strukturellen Probleme ab. Ab Januar 2028 muss die PBM-Vergütung in Medicare Teil D ein fester Dollarbetrag sein, der “nicht direkt oder indirekt auf” dem Medikamentenpreis basiert. Das ist die “Entkopplungsreform”, die den Anreiz für PBM durchbricht, teure Medikamente mit hohen Rabatten zu bevorzugen.

Das Gesetz schreibt auch vor, dass PBM 100 % der Herstellerrabatte an die Plansponsoren weitergeben müssen, statt einen Anteil einzubehalten. Und es führt Transparenzanforderungen ein: Bis Juli 2028 müssen PBM detaillierte Daten auf Medikamentenebene melden, einschließlich der “gesamten vom Hersteller stammenden Einnahmen, die vom PBM und etwaigen verbundenen Unternehmen einbehalten werden”. Reformen des kommerziellen Marktes folgen im Januar 2029 und erstrecken ähnliche Transparenzanforderungen auf Arbeitgebergesundheitspläne mit 100 oder mehr Mitarbeitern.

Ob diese Reformen das, was Patienten tatsächlich zahlen, senken werden, ist eine offene Frage. Die Entkopplung der PBM-Vergütung von Medikamentenpreisen beseitigt einen perversen Anreiz, setzt aber keine Preisobergrenzen für Medikamente selbst fest. Hersteller bleiben frei, jeden Listenpreis anzusetzen, den der Markt trägt. Und die Reformen adressieren nicht die vertikale Integration: CVS, Cigna und UnitedHealth werden weiterhin gleichzeitig PBM, Versicherer und Apotheken besitzen.

Der Lobbyapparat

Die Pharma- und Gesundheitsproduktbranche ist in Washington beständig die größte Lobbyingmacht. Im ersten Halbjahr 2025 gab die Branche über 226 Millionen Dollar für bundesweites Lobbying aus, rund 22 Millionen mehr als im gleichen Zeitraum 2024. Fast zwei Drittel der Pharmalobbyisten sind ehemalige Regierungsangestellte oder gewählte Amtsträger. PhRMA, der wichtigste Branchenverband, verzeichnete Anfang 2025 seine bisher höchsten vierteljährlichen Ausgaben.

Diese Ausgaben prägen direkt die oben beschriebene Gesetzgebung. Das Gesetz von 2003, das Medicare die Verhandlung von Medikamentenpreisen untersagte, war selbst das Ergebnis intensiven Pharmalobbyings. Die Verhandlungsbestimmungen des Inflation Reduction Act wurden jahrelang von der Branche bekämpft, und das daraus resultierende Programm war deutlich enger gefasst als ursprünglich von Befürwortern vorgeschlagen. Die Struktur des Ölmarkts gilt oft als undurchsichtig, doch die Arzneimittelpreisgestaltung umfasst mehr Mittelsmänner, verborgenere Anreizstrukturen und größere Summen, die durch weniger transparente Kanäle fließen.

Was das für Patienten bedeutet

Für den durchschnittlichen Amerikaner, der ein Rezept einlöst, ist die praktische Konsequenz dieses Systems: Unberechenbarkeit. Zwei Patienten mit unterschiedlichen Versicherungsplänen können für dasselbe Medikament in derselben Apotheke am selben Tag völlig unterschiedliche Beträge zahlen. Ein Patient mit einem Hochselbstbehaltplan zahlt möglicherweise den vollen Listenpreis, bis er seinen Selbstbehalt erreicht hat, während ein Patient mit besserer Deckung eine pauschale Zuzahlung leistet. Patienten ohne Versicherung zahlen die höchsten Preise überhaupt, sofern sie nicht für Herstellerrabattprogramme oder das bundesstaatliche 340B-Programm qualifiziert sind (das für berechtigte Krankenhäuser und Kliniken Rabatte von etwa 20 % bis 50 % vorsieht).

Generika, die etwa 90 % der in den USA eingelösten Rezepte ausmachen, kosten weniger als in anderen Ländern. Das Problem konzentriert sich bei Markenpräparaten, die nur etwa 10 % der Rezepte ausmachen, aber rund 80 % der gesamten Medikamentenausgaben. Für jeden Patienten, der ein Markenpräparat einnimmt, schöpft das amerikanische Arzneimittelpreissystem deutlich mehr ab als vergleichbare Patienten in praktisch jedem anderen Industrieland zahlen.

Die laufenden Reformen sind real, aber inkrementell. Medicare-Verhandlungen umfassen eine kleine und langsam wachsende Liste von Medikamenten. Die PBM-Entkopplung behebt eine Fehlanpassung von Anreizen, aber nicht die zugrundeliegende Preissetzungsmacht der Hersteller. Das System wurde über Jahrzehnte von Akteuren aufgebaut, die ein starkes Interesse an seiner Fortsetzung haben, und es wird nicht durch ein einziges Gesetz rückgängig gemacht werden. Die Maschinerie zu verstehen ist der erste Schritt zur Beurteilung, ob die Reformen dem Ausmaß des Problems entsprechen.

Das US-amerikanische Arzneimittelpreissystem wird oft als defekt bezeichnet. Das ist ungenau. Es funktioniert genau so, wie seine Anreizstrukturen es vorhersagen, was das interessantere (und lösbarere) Problem darstellt. Eine RAND Corporation-Analyse von 2024 mit Daten aus 2022 ergab, dass US-Medikamentenpreise im Durchschnitt 2,78-mal so hoch sind wie in 33 anderen OECD-Ländern; bei Markenpräparaten betrug der Faktor 4,22. Nicht-markierte Generika waren in den USA etwa 33 % günstiger als der internationale Durchschnitt, aber Generika machen nur etwa ein Fünftel der Gesamtausgaben aus, obwohl sie 90 % der eingelösten Rezepte ausmachen.

Der Referenzpreisrahmen bei Arzneimitteln

Die Arzneimittelpreisgestaltung in den USA funktioniert über einen Stapel von Referenzpreisen, die jeweils einem anderen Marktsegment dienen. Um zu verstehen, warum das System jeder Vereinfachung widersteht, ist das Verständnis dieses Rahmens unerlässlich.

Wholesale Acquisition Cost (WAC) ist der Listenpreis des Herstellers gegenüber Großhändlern. Er wird einseitig vom Hersteller festgesetzt. Er spiegelt keinen ausgehandelten Rabatt, kein Rückvergütung oder einen realen Transaktionspreis wider. Seine Funktion ist es, als Anker zu dienen, von dem alle anderen Preise abgeleitet werden.

Average Wholesale Price (AWP) liegt typischerweise bei 120 % des WAC für Markenpräparate. Kommerzielle Verlage berichten diese Zahl, und PBM nutzen sie weitgehend als Erstattungsreferenz. Bei Generika folgt der AWP Änderungen des WAC möglicherweise nicht eng, was zusätzliche Arbitragemöglichkeiten schafft.

Average Sales Price (ASP) ist der gewichtete Durchschnitt der tatsächlichen Herstellerpreise gegenüber Lieferkettenunternehmen, abzüglich der meisten Rabatte. Medicare Teil B erstattet vom Arzt verabreichte Medikamente zum ASP + 6 %. Entscheidend: ASP-Daten haben einen Verzug von zwei Quartalen, was bedeutet, dass die Erstattungsraten Preise aus sechs Monaten zuvor widerspiegeln.

Average Manufacturer Price (AMP) erfasst, was Großhändler für Medikamente zahlen, die an Apotheken im Einzelhandel vertrieben werden. Er ist der wichtigste Referenzwert für die Berechnung der obligatorischen Medicaid-Rabatte. Der Mindestrabatt für die meisten Markenpräparate beträgt 23,1 % des AMP.

National Average Drug Acquisition Cost (NADAC) spiegelt die tatsächlichen Rechnungspreise von Großhändlern an Apotheken wider. Bei Markenpräparaten liegt der NADAC typischerweise etwa 5 % unter dem WAC. Bei Generika liegt er 45 bis 50 % unter dem WAC, eine Spanne, die für zwischen diesen Referenzwerten operierende PBM erhebliche Margenspielräume schafft.

Best Price (Bestpreis) ist der in einem Zeitraum einem beliebigen kommerziellen Käufer verfügbare niedrigste Preis. Er legt eine Untergrenze für Medicaid-Rabatte fest: Der Rabatt ist der höhere Wert aus 23,1 % des AMP oder der Differenz zwischen AMP und Best Price. Dieser Mechanismus sollte verhindern, dass Hersteller privaten Käufern hohe Rabatte anbieten und gleichzeitig Medicaid den vollen Preis berechnen. Er hält Hersteller aber auch davon ab, in irgendeinem Kanal aggressive Rabatte anzubieten, da dies ihre Medicaid-Preisgestaltung insgesamt nach unten ziehen würde.

Die Brutto-Netto-BlaseDie wachsende Lücke zwischen dem Listenpreis eines Medikaments und dem tatsächlichen Nettoumsatz nach Rabatten; Patienten zahlen oft auf Basis des überhöhten Listenpreises.

Die Lücke zwischen Brutto- (Listenpreis) und Nettoumsatz (nach Rabatten) wächst seit über einem Jahrzehnt. Das Drug Channels Institute verfolgt dies als “Brutto-Netto-Blase”. Im Jahr 2024 erreichten die gesamten Brutto-Netto-Reduktionen aller Markenpräparate 356 Milliarden Dollar, ein Anstieg von 7 % gegenüber dem Vorjahr, die langsamste Wachstumsrate seit mindestens einem Jahrzehnt, aber dennoch eine enorme Summe.

Die Zusammensetzung der Blase ist wichtig. Die größte Komponente sind Rabatte, die an Drittgeldgeber (PBM und Versicherer) gezahlt werden. Etwa ein Drittel besteht aus 340B-Programmrabatten und Medicaid-Rückvergütungen. Der Rest umfasst Vertriebsgebühren, Krankenhausrabatte und sonstige Kaufkonzessionen.

Die Existenz der Blase schafft ein Paradox: Hersteller berichten hohe Bruttoumsätze, während sie netto deutlich weniger verdienen, PBM schöpfen einen Teil des Unterschieds ab, und Patienten mit Zuzahlungen oder Selbstbehalt zahlen auf Basis des aufgeblähten Listenpreises statt des ausgehandelten Nettopreises. Jeder in der Kette außer dem Patienten profitiert davon, wenn die Brutto-Netto-Lücke möglichst groß ist.

PBM-Ökonomie und vertikale Integration

Drei vertikal integrierte Konzerne dominieren den PBM-Markt. Laut FTC-Daten von 2023: CVS Caremark (CVS Health, das auch Aetna und CVS Pharmacy besitzt) hält 34 % der Rezepte. Express Scripts (Cigna) hält 23 %. OptumRx (UnitedHealth Group, das auch UnitedHealthcare besitzt) hält 22 %. Zusammen: 79 % aller Rezepte für rund 270 Millionen Amerikaner.

PBM-Einnahmen stammen aus mehreren Quellen. Herstellerrabatte im Austausch für Aufnahme in die Positivliste (günstige Positionierung auf der Liste der abgedeckten Medikamente). Spread Pricing: Der PBM erstattet der Apotheke zu einem Satz und berechnet dem Versicherer einen höheren Satz und behält die Differenz. Servicegebühren von Plansponsoren. Und Einnahmen aus der Steuerung von Rezepten zu ihren eigenen verbundenen Apotheken (Versand und Einzelhandel), wo die gesamte Marge beim Mutterkonzern verbleibt.

Die vertikale Integration schafft ein Informationsasymmetrieproblem. Wenn dieselbe Einheit PBM, Versicherer und Apotheke besitzt, gibt es keine externe Kontrolle, ob der ausgehandelte Rabatt, der festgelegte Erstattungssatz oder die berechnete Apothekenabgabegebühr tatsächlich wettbewerbsfähige Preise widerspiegelt. In der FTC-Klage vom September 2024 gegen alle drei großen PBM wurde behauptet, sie hätten “wettbewerbswidrige und unlautere Rabattierungspraktiken” betrieben, die “den Listenpreis von Insulinpräparaten künstlich aufgebläht” hätten. Express Scripts einigte sich im Februar 2026; die Verfahren gegen Caremark und OptumRx dauern an.

Internationale Vergleichsmechanismen

Der strukturelle Unterschied zwischen der US-amerikanischen Preisgestaltung und der internationalen Preisgestaltung liegt nicht primär an der Arzneimittelqualität, der Aufteilung der F&E-Kosten oder der Marktgröße. Er liegt an der Käufermacht. In den meisten OECD-Ländern fungiert die Regierung als Monopsonist oder Quasi-Monopsonist und verhandelt direkt mit Herstellern mit der impliziten oder expliziten Drohung, ein Medikament von der nationalen Erstattung auszuschließen.

Großbritannien nutzt das NICE zur Bewertung der Kosteneffektivität, typischerweise gemessen in qualitätsangepassten Lebensjahren (QALYs). Deutschland verlangt eine obligatorische Nutzenbewertung (AMNOG) innerhalb des ersten Jahres der Markteinführung, mit Preisen, die auf dem nachgewiesenen therapeutischen Vorteil gegenüber bestehenden Behandlungen basieren. Frankreich, Japan, Australien und Kanada wenden ähnliche Rahmenbedingungen zur Bewertung von Gesundheitstechnologien mit unterschiedlichem Ausmaß an Preiskontrolle an.

Die USA haben ihre Käufermacht auf Tausende von privaten Versicherern, Arbeitgebern und PBM aufgeteilt, die jeweils unabhängig verhandeln (oder die Verhandlung an PBM delegieren, deren Anreize nicht auf die Kostenminimierung ausgerichtet sind). Medicare, dem der Monopsonkäufer am nächsten kommt, war von 2003 bis 2022 gesetzlich verboten, Preise zu verhandeln. Der Inflation Reduction Act hat diese Befugnis für eine kleine Anzahl von Medikamenten teilweise wiederhergestellt.

Die USA bleiben zudem eines der einzigen zwei Länder (zusammen mit Neuseeland), das Direktwerbung an Verbraucher für verschreibungspflichtige Medikamente erlaubt. Dies schafft eine namentliche Nachfrage nach bestimmten Markenprodukten, was die Wirksamkeit von Positivlistenkontrollen und der Substitution durch Generika verringert.

Gesetzgeberische Eingriffe: IRA und PBM-Reform

Das Medicare Drug Price Negotiation Program des Inflation Reduction Act wählte zehn Teil-D-Medikamente für seinen ersten Durchgang aus, wirksam ab Januar 2026. Diese zehn Medikamente machten 2023 56,2 Milliarden Dollar der Bruttoteil-D-Kosten aus (rund 20 % der gesamten Teil-D-Ausgaben) und wurden an 8,8 Millionen Begünstigte abgegeben. Das CMS schätzte, dass die ausgehandelten Preise die Nettoausgaben für diese Medikamente um 22 % senken würden, Medicare rund 6 Milliarden Dollar pro Jahr einsparen und den Begünstigten etwa 1,5 Milliarden Dollar an Eigenkosten ersparen würden.

Das Programm wird ausgebaut: 15 Medikamente für 2027, 15 für 2028, 20 pro Jahr ab 2029. Das Programm gilt jedoch nur für Medicare, nicht für den kommerziellen Markt. Und die Verhandlung gilt nur für Medikamente, die seit einer Mindestzeit auf dem Markt sind (9 Jahre für niedermolekulare Arzneimittel, 13 Jahre für Biologika), was neu eingeführte Medikamente zu ihren höchsten Preisen ausnimmt.

Die PBM-Reformen vom Februar 2026 im Consolidated Appropriations Act zielen direkter auf die Fehlanpassung der Anreize ab. Ab Januar 2028 für Medicare und Januar 2029 für große Arbeitgeberpläne muss die PBM-Vergütung ein fester Dollarbetrag sein, der von Medikamentenpreisen entkoppelt ist. Rabatte müssen zu 100 % an Plansponsoren weitergegeben werden. PBM müssen detaillierte Daten auf Medikamentenebene melden, einschließlich der gesamten einbehaltenen herstellerseitigen Einnahmen.

Diese Reformen adressieren PBM-Anreize, aber nicht die Preissetzungsmacht der Hersteller. Die fundamentale Asymmetrie des Systems, in der Hersteller Preise einseitig festsetzen und kein einziger Käufer ausreichend Hebel hat, sie auf dem kommerziellen Markt zu begrenzen, bleibt strukturell intakt für die Mehrheit der Amerikaner, die über ihren Arbeitgeber versichert sind.

Strukturanalyse

Das US-amerikanische Arzneimittelpreissystem ist kein einzelnes Marktversagen, sondern ein Stapel ineinandergreifender: Hersteller stehen bei der Markteinführung keinen Preisbeschränkungen gegenüber, PBM profitierten historisch von Preisinflation statt Preissenkung, Patienten tragen Kosten basierend auf Listenpreisen statt Nettopreisen, der größte staatliche Zahler war gesetzlich vom Verhandeln ausgeschlossen, und der Lobbyapparat der Branche (über 226 Millionen Dollar für bundesweites Lobbying im ersten Halbjahr 2025 allein, mit zwei Dritteln der Lobbyisten als ehemalige Regierungsvertreter) hält aktiv die strukturellen Bedingungen aufrecht, die diese Ergebnisse erzeugen.

Die laufenden Reformen adressieren einzelne Komponenten, aber nicht die Architektur. Medicare-Verhandlungen sind real, aber eng begrenzt. Die PBM-Entkopplung beseitigt einen Anreiz, setzt aber keine Preisobergrenzen fest. Vertikale Integration bleibt legal und profitabel. Die 356-Milliarden-Dollar-Brutto-Netto-Blase könnte aufgrund einer Kombination aus nicht gedeckelten Medicaid-Rabatten, den IRA-Preisbeschränkungen und dem eigenen Wandel der Hersteller hin zu niedrigeren Listenpreisen zu schrumpfen beginnen, aber die zugrundeliegende Preissetzungsasymmetrie bleibt bestehen.

Das System wurde nicht dafür entworfen, von denen verstanden zu werden, die es finanzieren. Das ist ein Merkmal, kein Fehler.